一概述

　　腎動脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。只要及時(shí)解除腎動脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，腎功能減退可以逆轉(zhuǎn)。

　　二病因

　　腎動脈狹窄常由動脈粥樣硬化及纖維肌性發(fā)育不全引起，在亞洲地區(qū)，還可由大動脈炎導(dǎo)致本病。動脈粥樣硬化是最常見病因，約占腎動脈狹窄患者的80%，主要見于老年人，而后兩種病因則主要見于青年人，女性居多。

　　腎動脈狹窄常引起腎血管性高血壓，這是由于腎缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活化，外周血管收縮，水鈉潴留而形成。動脈粥樣硬化及大動脈炎所致腎動脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，患側(cè)腎臟缺血導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。

　　三臨床表現(xiàn)

　　1.腎性高血壓

　　臨床表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓相似，但病史有以下特點(diǎn)：①年齡多在35歲以下和55歲以上，而以年輕人發(fā)病較多見;②病史短，病情發(fā)展快;③原有較長期高血壓，突然加重;④腹部或腰部疼痛或損傷后血壓急劇升高(提示腎動脈栓塞或腎動脈夾層動脈瘤);⑤多無高血壓家族史;⑥一般抗高血壓藥物效果不滿意。

　　2.缺血性腎臟病

　　可伴或不伴腎血管性高血壓。腎臟病變主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進(jìn)行性減退，由于腎小管對缺血敏感，故其功能減退常在先(出現(xiàn)夜尿多，尿比重及滲透壓減低等遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙表現(xiàn))，而后腎小球功能才受損(患者腎小球?yàn)V過率下降，進(jìn)而血清肌酐增高)。尿改變常輕微(輕度蛋白尿，常<1g/d，少量紅細(xì)胞及管型。后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對稱(反映兩側(cè)腎動脈病變程度不等)。

　　另外，部分腎動脈狹窄患者腹部或腰部可聞及血管雜音(高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音)。

　　四檢查

　　1.篩選檢查

　　篩選檢查陽性或雖陰性但臨床上高度懷疑者，可做經(jīng)皮腎動脈造影術(shù)。腎動脈造影對腎動脈狹窄診斷最有價(jià)值，是診斷腎血管疾病的“金指標(biāo)”，可反映腎動脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可觀查腎臟形態(tài)和功能改變以及對血管擴(kuò)張或手術(shù)指征的判斷。

　　本病的發(fā)病率相對較低，因此一般不提倡對所有高血壓患者進(jìn)行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒有哪一項(xiàng)非侵入性檢查其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動脈狹窄。因此臨床上常出現(xiàn)醫(yī)生遇到一些高血壓患者難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　部分患者可能有高血脂、高血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查異常表現(xiàn)。

　　3.多普勒超聲技術(shù)

　　用腹部B超檢查腎動脈和Doppler測定腎血流技術(shù)相結(jié)合是目前診斷腎動脈狹窄最常用的篩查方法。統(tǒng)計(jì)顯示該技術(shù)診斷腎動脈狹窄的陽性與陰性預(yù)測值均在90%以上。當(dāng)然操作者的經(jīng)驗(yàn)對于準(zhǔn)確診斷十分重要，檢查時(shí)腎動脈的顯影常受到胃腸氣體、肥胖、近期外科手術(shù)以及附近其他腎血管的影響。有時(shí)腹部B超也可作為了解腎臟有無萎縮或形態(tài)改變的篩選檢查。

　　4.磁共振成像(MRI)和CT掃描

　　近年來磁共振成像和斷層掃描也被用于腎動脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達(dá)92%～97%，而最近的報(bào)道顯示，CT掃描是診斷腎動脈狹窄最敏感的影像學(xué)檢查，其敏感性和特異性分別可達(dá)98%和94%。

　　5.核素腎血流圖檢查

　　用于檢測腎臟分腎功能，評估腎功能受損情況，為治療腎動脈狹窄提供依據(jù)，也是術(shù)后隨訪的重要指標(biāo)。

　　6.卡托普利-腎素激發(fā)試驗(yàn)

　　正常情況下，服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利后，通過抑制血管緊張素Ⅱ的負(fù)反饋?zhàn)饔每稍鰪?qiáng)機(jī)體的高腎素反應(yīng)。這種反應(yīng)在腎動脈狹窄患者中尤為突出，口服卡托普利1h之后血漿腎素增高程度顯著大于原發(fā)性高血壓。該項(xiàng)檢查的敏感性和特異性可分別達(dá)到93%～100%及80%～95%。

　　7.卡托普利-放射性核素

　　腎動脈狹窄時(shí)刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，通過血管緊張素Ⅱ?qū)Τ銮蛐用}的收縮作用，有助于維持腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過率。使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利)抑制血管緊張素Ⅱ的生成，可降低腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技術(shù)能夠更理想地檢測單側(cè)腎臟的缺血情況，其敏感性和特異性可達(dá)90%以上。

　　五診斷

　　ARAS是一進(jìn)展性疾病，但具可治性。早期發(fā)現(xiàn)、診斷和及時(shí)干預(yù)治療可有效控制高血壓，并阻斷對腎臟的損害，下列臨床表現(xiàn)可為ARAS診斷提供線索：

　　1.<20～30歲或>55～60歲時(shí)發(fā)生的高血壓，特別是無高血壓家族史者。

　　2.先前血壓正?；蜓獕嚎刂屏己谜撸霈F(xiàn)中、重度高血壓并難以控制者。

　　3.有或無高血壓，新近出現(xiàn)不好解釋的腎功能惡化而尿檢改變較輕者;或使用ACEI后腎功能急劇減退者。

　　4.存在心、腦血管等全身動脈硬化者，或反復(fù)發(fā)作性肺水腫者(消除腎動脈狹窄后，肺水腫即戲劇性不再發(fā)生，其機(jī)制不明)。

　　5.腹部血管雜音，或影像學(xué)檢查示雙側(cè)腎臟大小不等，長徑相差1.5cm者。

　　臨床懷疑ARAS者，可進(jìn)一步選擇下列檢查以明確診斷腎臟彩色多普勒超聲、卡托普利核素腎顯像、螺旋CT血管造影(血肌酐≤221μmol/L時(shí)選用)、磁共振血管成像(血肌酐>221μmol/L時(shí)選用)與數(shù)字減影腎動脈造影。腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它可準(zhǔn)確顯示腎動脈狹窄的部位、病變的范圍、狹窄的程度以及間接提示動脈狹窄的病因。但腎動脈造影系一有創(chuàng)操作，造影劑有可能引起急性腎損傷，導(dǎo)致造影劑腎病.故應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，并做好預(yù)防措施。

　　腎動脈狹窄包括腎動脈主干及其分支的狹窄性病變，造成腎的灌注壓低下，促進(jìn)腎小球旁細(xì)胞分泌過多的腎素，導(dǎo)致高血壓發(fā)生。

　　六治療

　　針對腎動脈狹窄所致腎血管性高血壓及缺血性腎臟病，目前存在如下3種治療：

　　1.血管成形術(shù)

　　常做經(jīng)皮經(jīng)腔腎血管成形術(shù)(PTRA，用球囊擴(kuò)張腎動脈)，此治療尤適用于纖維肌性發(fā)育不全患者。由于動脈粥樣硬化及大動脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)放置血管支架。

　　2.內(nèi)科藥物治療

　　藥物治療不能阻止腎動脈狹窄進(jìn)展，但能幫助控制高血壓，改善癥狀。單側(cè)腎動脈狹窄呈高腎素者，現(xiàn)常首選ACEI或ARB，但是必須從小量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低。雙側(cè)腎動脈狹窄者應(yīng)禁服上述藥物。為有效控制血壓，常需多種降壓藥物配伍應(yīng)用?，F(xiàn)代強(qiáng)效降壓藥甚多，藥物治療往往能有效控制腎血管性高血壓，而且在患者遠(yuǎn)期存活率上藥物治療也與PTRA無差異，所以目前不少學(xué)者認(rèn)為腎血管性高血壓應(yīng)首選藥物治療。至于已導(dǎo)致缺血性腎臟病的腎動脈狹窄，為防止狹窄和腎功能損害進(jìn)展，適時(shí)進(jìn)行PTRA并放置血管支架仍為首選，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失敗，則可考慮外科手術(shù)治療。

　　一概述　　腎動脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。只要及時(shí)解除腎動脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，腎功能減退可以逆轉(zhuǎn)?！　《∫颉　?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_11444.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">腎動脈狹窄常由動脈粥樣硬化及纖維肌性發(fā)育不全引起，在亞洲地區(qū)，還可由大動脈炎導(dǎo)致本病。動脈粥樣硬化是最常見病因，約占腎動脈狹窄患者的80%，主要見于老年人，而后兩種病因則主要見于青年人，女性居多?！　?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_11444.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">腎動脈狹窄常引起腎血管性高血壓，這是由于腎缺血刺激…