科室動(dòng)態(tài)
麻醉醫(yī)師的專業(yè)技能
有一位作者給麻醉工作下這樣的定義:百分之九十九的無興趣,百分之一的驚慌。其他一些作者將其與飛機(jī)駕駛員的工作相比。飛機(jī)起飛和著陸就相當(dāng)于麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù),飛行時(shí)用的自動(dòng)駕駛儀則相當(dāng)于肌肉松馳藥和機(jī)械呼吸。這些對(duì)比使問題顯得過于簡(jiǎn)單化。
一種良好的麻醉藥要求有一個(gè)濃度標(biāo)準(zhǔn),以便隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和了解。必要時(shí),根據(jù)病人的生理狀況作一些小的調(diào)整,這方面同醫(yī)學(xué)的其他學(xué)科(包括外科)是不同的。對(duì)外科醫(yī)師來說,做一個(gè)手術(shù)常常是一種重復(fù)的技術(shù)練習(xí)。手術(shù)可能遇到的困難事先已經(jīng)熟知,可以按標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行解決。手術(shù)前,外科醫(yī)師所考慮的是對(duì)病人做出診斷,決定何時(shí)及如何施行手術(shù)以及術(shù)后的情況。由于這些原因,外科醫(yī)師有時(shí)在不進(jìn)飲食的情況下,愉快地進(jìn)行一整天的手術(shù)而不感到過度疲倦,而他們的麻醉同事則無精打采,精疲力盡,以致于不能集中足夠的精力去閱讀報(bào)紙的大字標(biāo)題。
精疲力盡的原因是在一切全麻過程中,麻醉醫(yī)師必須持續(xù)觀察病人。通過麻醉醫(yī)師的眼、耳、手所得到的信息不斷地進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),通過思考形成某些細(xì)致而復(fù)雜的概念。
眼睛:可作下述幾方面的觀察。
?。?)皮膚:紫紺或粉紅色表示呼吸不當(dāng)或其他原因;蒼白和出汗則提示出血或休克。
?。?)頭頸部:眼球運(yùn)動(dòng)表示淺麻醉;瞳孔擴(kuò)大(用阿托品后雖有所擴(kuò)大)提示深麻醉、神經(jīng)節(jié)阻滯藥的作用、急性缺氧和/或呼吸循環(huán)衰竭。
?。?)胸部:胸部運(yùn)動(dòng)表示空氣進(jìn)入肺內(nèi),雙側(cè)膨脹是否對(duì)稱?如果病人是自主呼吸的話,呼吸節(jié)律的變化伴有呼吸深度的改變。氣管牽拉表示肌松藥的作用還未完全消失;下胸部肋間肌回縮,則提示呼吸道阻塞。
?。?)腹部:在剖腹術(shù)中,觀察手術(shù)操作,判斷肌肉松弛是否適當(dāng)?病人精神是否緊張?有無大量出血?吸引瓶?jī)?nèi)的血量有多少?腹腔污染的程度如何?(這與術(shù)后休克有關(guān)。)
?。?)器械:轉(zhuǎn)子流速計(jì)是否顯示有適當(dāng)氣流?量筒的容量是否適當(dāng)?揮發(fā)器的裝置是否正確?揮發(fā)器內(nèi)有無麻醉藥?呼吸活瓣是否需要調(diào)整?呼吸囊充氣是否適當(dāng)?如用鈉石灰的話,鈉石灰是什么顏色?鈉石灰是否失效了?檢查呼吸機(jī)的裝置:充氣壓、充氣速率、有無負(fù)壓。呼吸機(jī)能否擴(kuò)張胸部?銜接是否適當(dāng)?氣流速率是否適當(dāng)?檢查靜脈輸液的量和速度;如果輸血,則應(yīng)核對(duì)血瓶號(hào)碼和病人的號(hào)碼,確保所輸血液對(duì)病人是正確的。
?。?)生理學(xué)方面的監(jiān)測(cè):測(cè)量脈搏、血壓,每5分鐘記錄一次; 如果用心臟監(jiān)測(cè)儀的話,也可以取監(jiān)測(cè)儀上的讀數(shù)或脈搏監(jiān)測(cè)儀上閃光顯示的數(shù)值。整個(gè)手術(shù)期間,必須記錄手術(shù)失血的情況。
?。?)手術(shù)是否按照計(jì)劃進(jìn)行或是有所改變?外科醫(yī)師遇到什么意外的困難?失血是否大量?如果用止血帶的話,壓力是否適當(dāng)?
耳:在手術(shù)過程中,麻醉醫(yī)師們幾乎無意識(shí)的在用他們的耳朵聽呼出活瓣呼出氣體的聲音,甚至于細(xì)小的變化都能很快的聽出來;呼吸機(jī)的噪音和節(jié)律發(fā)生變化,也可以立即覺察。飛機(jī)的駕駛員即使在談話時(shí),也能同樣熟練而迅速地注意到發(fā)動(dòng)機(jī)的音調(diào)及其節(jié)律的變化。麻醉中經(jīng)常使用聽診器,心前區(qū)置放聽診器監(jiān)測(cè)兒童的呼吸和心率是必要的,也可用聽診器測(cè)量血壓并記錄之。自發(fā)呼吸的性質(zhì)可以提供信息,喉痙攣提示淺麻醉;呼氣后停止呼吸表示淺麻醉,而吸氣后停止呼吸則表示深麻醉,且伴有腹肌松弛。心臟脈搏監(jiān)測(cè)儀能夠發(fā)出音響信號(hào),但是這種監(jiān)測(cè)儀可受溫度或其他電子儀器的干擾,如果被某人絆掉了電線或?qū)Ь€,則可突然中斷信號(hào)。
耳朵也必須能夠耐受噪音和不相干的談話。這些噪音可使注意力不能集中,并引起激動(dòng)。麻醉醫(yī)師有權(quán)要求安靜,甚至要工作人員停止活動(dòng)。某些外科醫(yī)師喜歡吹口哨,當(dāng)麻醉室內(nèi)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí),決不許吹口哨。
麻醉室內(nèi)保持安靜應(yīng)當(dāng)成為規(guī)則,嚴(yán)格禁止談話。病人在麻醉誘導(dǎo)的某一階段,甚至于連耳語(yǔ)亦能聽到。在手術(shù)過程中,不允許外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師說話。當(dāng)外科醫(yī)師在進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作時(shí),麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注意不要說話,以免打擾他。然而,在冗長(zhǎng)的手術(shù)過程中,間斷的說幾句話,甚至說說笑話,可使人的精神稍微松弛一下和暫時(shí)解除持久的注意力集中。
手:一個(gè)手指放在脈搏跳動(dòng)處相當(dāng)于幾個(gè)監(jiān)測(cè)儀。它可以提供脈率以及有無心律失常。有助于維持麻醉醫(yī)師和病人之間的接觸。對(duì)病人皮膚的感覺是重要的:干而溫暖的皮膚表示臨床情況良好;冷而潮濕的皮膚則表示手術(shù)中休克。通過壓迫或按摩皮膚,注意毛細(xì)血管再充盈時(shí)間,可以了解組織灌注是否適當(dāng)。
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