科研項目
艾滋病診療指南（三）
艾滋病診療指南（三）
九、抗逆轉錄病毒治療（ART）
（一）治療目標
最大限度地抑制病毒的復制，保存和恢復免疫功能，降低病死率和HIV相關性疾病的發(fā)病率，提高患者的生活質量，減少艾滋病的傳播。
（二）開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機
1．成人及青少年開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機
臨床分期 | CD4細胞計數（個/mm3） | 推薦意見 |
急性感染期 | 無論CD4細胞計數為多少 | 考慮治療 |
無癥狀感染期 | > 350/mm3，無論血漿病毒載量的值為多少 | 定期復查，暫不治療 |
200—350/mm3之間 | 定期復查，出現(xiàn)以下情況之一即進行治療： 1）CD4細胞計數1年內下降大于30%； 2）血漿病毒載量 >100，000/mL； 3）患者迫切要求治療，且保證有良好的依從性。 | |
艾滋病期 | 無論CD4細胞計數為多少 | 進行治療 |
如果無法檢測CD4細胞數并且出現(xiàn)臨床癥狀的時候，淋巴細胞總數≤1200/mm3 時可以開始ART。
在開始進行抗逆轉錄病毒治療前，如果病人存在嚴重的機會性感染，應控制感染后，再開始治療。
2．嬰幼兒和兒童開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機
嬰幼兒期，對于小于18個月嬰兒體內有來自母體抗 HIV抗體，因此首選應用HIV DNA PCR法檢測,陽性可早期診斷HIV感染；如無條件時，也可用HIV RNA PCR法來代替，兩次檢測陽性也可診斷HIV感染。
考慮到嬰幼兒病情進展要比大齡的兒童和成人快，對于<12個月齡的嬰幼兒，可不考慮病毒學、免疫學指標及是否伴有臨床癥狀的改變，建議治療。
1歲以上的兒童，艾滋病期或CD4+ T淋巴細胞的百分數<15%建議治療；如果CD4+ T淋巴細胞的百分數介于15%-20%之間，推薦治療； 如果介于21%-25%之間建議延遲治療、密切監(jiān)測患者CD4+ T淋巴細胞百分數的變化。無臨床癥狀，CD4+ T淋巴細胞的百分>25%，建議延遲治療、定期隨訪, 監(jiān)測臨床表現(xiàn)、免疫學及病毒學指標的變化。
（三）國內現(xiàn)有抗逆轉錄病毒（Antiretrovirus,ARV）藥物介紹
目前國際上有四類藥物，共24種，分為核苷類逆轉錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類逆轉錄酶抑制劑（NNRTIs）和蛋白酶抑制劑（PIs）及融合抑制劑（FIs）。目前國內的ARV藥物共12種，分為三類，即核苷類逆轉錄酶抑制劑、非核苷類逆轉錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑。
藥物名稱 | 縮寫 | 類別 | 用法與用量 | 主要毒副作用 | ARV藥物間相互作用和注意事項 | 備注 |
Zidovudine 齊多夫啶 | AZT | 核苷類 | 成人：300mg/次，2次/日 新生兒/嬰幼兒: 2mg/kg，4次/日 兒童:160mg/ m2體表面積，3次/日
| 3) CPK和ALT升高；乳酸酸中毒和/或肝脂肪變性 | 不能與d4T合用 | 已有國產藥 |
Lamividine 拉米夫啶 | 3TC | 核苷類 | 成人：150mg/次，2次/日或 300mg/次，1次/日; 新生兒: 2mg/kg, 2次/日; 兒童: 4mg/kg,2次/日 | 少，且較輕微。偶有頭痛、惡心、腹瀉等不適 |
| 已有國產藥
|
Didanosine 去羥肌苷（片或散） | ddI | 核苷類 | 片劑 成人：體重≥60kg 200mg/次，2次/日；體重< 60 kg 125mg/次，2次/日 散劑 成人：體重≥60kg 250mg/次，2次/日，體重< 60 kg 167mg/次，2次/日 新生兒/嬰幼兒: 50mg/m2體表面積,每天兩次;兒童: 120mg/ m2體表面積,每天兩次 空腹服用 | 1）胰腺炎； 2）外周神經炎； 4）乳酸酸中毒和/或肝脂肪變性 | 與IDV、RTV合用應間隔2小時； 與d4T合用會使二者的毒副作用疊加 | 已有國產和進口藥 |
Stavudine 司坦夫啶 | d4T | 核苷類 | 成人：體重≥60kg 40mg/次，2次/日； 體重<60kg 30mg/次，2次/日； 兒童： 1mg/kg，2次/日（體重>30kg按30 kg計算） | 1）外周神經炎； 2）胰腺炎； 3）乳酸酸中毒和/或肝脂肪變性 | 不能與AZT合用； 與ddI合用會使二者的毒副作用疊加 | 已有國產和進口藥 |
Abacavir 阿巴卡韋 | ABC | 核苷類 | 成人：300mg/次，2次/日 新生兒/嬰幼兒：不建議用本藥 兒童： 8mg/Kg ，2次/日，最大劑量300mg ，2次/日。 | 1)高敏反應，一旦出現(xiàn)高敏反應應終身停用本藥； |
| 已注冊 |
Combivir （AZT+3TC） |
| 核苷類 | 成人:1片/次，2次/日 | 見AZT與3TC | 見AZT與3TC | 已有進口藥 |
Trizivir（AZT+3TC+ABC） |
| 核苷類 | 成人: 1片/次，2次/日 | 見AZT、3TC和ABC | 見AZT、3TC和ABC | 已注冊 |
Nevirapine 奈韋拉平 | NVP | 非核苷類 | 成人：200mg/次，2次/日 新生兒/嬰幼兒：5mg/kg，2次/日 兒童：< 8歲，4mg/kg，2次/日；> 8歲，7mg/kg，2次/日。 注意：奈韋拉平有導入期，即在開始治療的最初14天，需先從治療量的一半開始（ 每日一次），如果無嚴重的副作用才可以增加到足量（每日兩次） | 1)皮疹，出現(xiàn)嚴重的或可致命性的皮疹后應終身停用本藥； 2）肝損害。出現(xiàn)重癥肝炎或肝功能不全時，應終身停用本藥。 | 引起PI類藥物血濃度下降;與IDV合用時，IDV劑量調整至1000mg 3次/日。 | 已有國產藥 |
Efavirenz 依非韋倫
| EFV | 非核苷類 | 成人：600mg/次，1次/日 兒童：體重 15-25kg: 200-300mg 1次/日；25-40kg: 300- 400mg 1次/日；>40kg: 600mg 1次/日 睡前服用 | 1）中樞神經系統(tǒng)毒性，如頭暈、頭痛、失眠、非正常思維等； 2）皮疹； 3）肝損害； 4）高脂血癥和高甘油三酯血癥。 | 與IDV合用時，IDV劑量調整到1000mg 3次/日； 不建議與SQV合用； | 已有進口藥 |
Indinavir 印第那韋 | IDV | 蛋白酶抑制劑 | 成人：800mg/次，3次/日 兒童： 500mg/m2體表面積，3次/日 空腹服用 | 1）腎結石； 2）對血友病病人有可能加重出血傾向； 4）甲外翻、甲溝炎、脫發(fā)、溶血性貧血等； 5）高膽紅素血癥； 6）高脂血癥、糖耐量異常、脂肪重新分布等PI類藥物共性毒副作用。 | 與NVP、EFV合用時，劑量增至 1000mg 3次/日; 服藥期間，每日均勻飲用1.5L－2L水 | 已有國產和進口藥 |
Ritonavir | RTV | 蛋白酶抑制劑 | 成人：在服藥初至少用二周的時間將服用量逐漸增加至600mg/次，2次/日。通常為：第一、二天，口服300mg/次，2次/日；第三至第五天，口服400 mg/次，2次/日；第六至第十三天，口服500/次，2次/日 | 2）外周神經感覺異常； 3）轉氨酶和γGT的升高； 4）血脂異常； 5）糖耐量降低，但極少出現(xiàn)糖尿病； 6）應用時間較長時可出現(xiàn)脂肪的重新分布。 | 由于RTV可引起較重的胃腸道不適，大多數患者無法耐受本藥。故多作為其它PI類藥物的激動劑，僅在極少的情況下單獨。 | 已注冊 |
Lopinavir/Ritonavir （Kaletra） | LPV/RTV | 蛋白酶抑制劑 | 成人：3粒/次，2次/日（Kaletra每粒含量：LPV 133.3mg，RTV 33.3mg） 兒童：7-15kg，LPV 12mg/kg和 RTV 3mg/kg,每天2次；LPV 15-40 kg 10 mg/kg和 RTV 2.5mg/kg，每天2次 | 主要為：腹瀉、惡心、血脂異常； 也可出現(xiàn) 頭痛和轉氨酶升高。 | 與ddI合用時，ddI應在本藥服用前1小時或服用后2小時再口服。 | 已注冊 |
注： 服用方法中2次/日=每12小時服藥1次， 3次/日=每8小時服藥1次
（四）成人及青少年幾種推薦用藥方案
根據目前國際上已有的ARV藥物可以組成以2NRTIs為骨架的聯(lián)合NNRTI或PI方案，或3NRTIs方案等，需要提出的是，每種方案都有其優(yōu)缺點，例如毒性、耐藥性對以后治療產生的影響、實用性和可行性等，需根據病人的具體情況來掌握?，F(xiàn)以我國藥物已有藥物為基礎推薦以下幾種組合方案：
1．一線推薦方案：
AZT（或d4T）+3TC+EFV（或NVP）
2．替代方案
（1）AZT（或d4T）+3TC+IDV
（2）ddI +d4T+ EFV（或NVP）
（3）AZT+ddI+EFV（或NVP）
（五）特殊人群的ARV
1．兒童
兒童治療首選3種抗病毒藥物聯(lián)合治療方案。許多成人使用的ARV藥物在根據兒童體重和體表面積改變藥物配方后也可以用于兒童。
推薦兒童使用的一線藥物包括 2NRTIs加一種非核苷類藥物 (NVP 或者 EFV)：2NRTIS+EFV（用于3歲以上或能夠吞服膠囊的兒童）、2NRTIs+NVP（用于3歲以下或是不能吞服膠囊的兒童）。替代方案為2NRTIs加一種PI：PI首選LPV/RTV；由于IDV需要大量飲水，并需要8小時服用一次，故推薦為次選。
2．孕婦
孕婦與成人開始抗病毒治療的時機相同，但必須同時考慮以下問題：其一是所采用的治療方案要有能同時降低母嬰傳播的效果；其二是必須權衡抗病毒藥物對孕婦、胎兒和新生兒的影響。一般原則是孕前已應用HAART的，不建議停用治療；如原方案中無AZT，在可能的情況下，應加入AZT；如未開始治療的孕婦在懷孕的前三個月一般不推薦治療。
有研究表明，在應用d4T治療過程中，發(fā)生乳酸性酸中毒或肝脂肪變性的機率，大于應用其它核苷類藥物，在孕婦尤其明顯。因此在HIV感染的孕婦中，不主張應用含d4T的方案。由于EFV對胎兒有致畸性，至少在懷孕的前三個月應避免應用EFV。由于孕婦服用PIs類的藥物有發(fā)生妊娠糖尿病的危險，從而增加巨大兒、流產、早產和死胎等的危險，故PI類藥物一般不推薦使用。
推薦AZT+3TC+NVP可以作為孕婦的一線方案。
需要指出的是，對于孕婦應用ARV毒副反應資料，多來源于動物模型、發(fā)生的病例、注冊的資料以及臨床科研，在孕婦中應用ARV的藥代動力學情況，以及其安全性的相關資料尚有限。
3．同時合并有結核的HIV/AIDS病人
由于抗結核藥物和ARV會出現(xiàn)藥物間相互影響，加重肝毒性，故對診斷結核時未接受抗病毒治療的TB/HIV合并感染者，一般建議在開始ARV治療前先完成結核的治療。但對于AIDS晚期病人，推遲ARV治療可能會影響病人生存，故建議如病人CD4＋ T淋巴細胞計數<50/mm3，當結核治療有效，病情有好轉即開始抗病毒治療；如CD4＋ T細胞計數在 50－200/mm3，結核治療強化階段結束開始抗病毒治療。
如果需要同時服用抗結核藥物和抗HIV藥物，首選藥物包括AZT/3TC 或者 d4T/3TC加另外一種非核苷類藥物或者是ABC。如果服用非核苷類藥物，則 EFV是首選的配伍藥物，因為其對結核治療過程中肝臟毒性作用要小于NVP。但是，其劑量可能需要增加到800mg/天。在結核治療過程中不推薦使用蛋白酶抑制劑，因為后者和利福平具有拮抗作用。
4． 靜脈藥物依賴者的抗病毒治療
由于藥物濫用行為可能會影響靜脈藥物依賴者對治療的依從性，或由于合并感染丙型肝炎而使患者對抗病毒治療難以耐受的問題，在靜脈藥物依賴者中開展ARV治療、提高依從性和可持續(xù)性是治療成功的關鍵。
對靜脈藥物依賴患者開始抗病毒治療的時機與普通病人相同。開始前，應向患者提供充分信息，評估依從性所面臨的潛在障礙。在自愿的基礎上開展治療，增加治療成功的幾率，以免導致治療失敗和耐藥性。
對于靜脈藥物依賴患者來說，最好采用簡單的治療方案、固定劑量聯(lián)合方案。d4T+3TC+NVP是一種比較理想的方案，但應注意NVP的肝毒性。
應特別關注抗病毒治療的藥物分發(fā)過程。持續(xù)監(jiān)督藥物分發(fā)可以有效提高依從性。通常，在患者開始治療后，應增加督導的頻率。隨著治療過程中患者的狀況逐漸穩(wěn)定，藥物分發(fā)的間隔時間可以延長。相反，穩(wěn)定后的患者如果行為變得沒有規(guī)律，可以重新采取更加頻繁的服藥方案。
注意抗病毒藥物和其它藥物，尤其是美沙酮之間存在的藥物相互反應。研究證明，AZT與美沙酮聯(lián)用時濃度會上升約40％，到目前為止，還沒有任何經驗表明可以減少AZT劑量，但應密切監(jiān)控AZT的毒性或避免二者合用。ddI與美沙酮聯(lián)用時濃度被發(fā)現(xiàn)會降低約60％。這可能會導致ddI劑量不足、病毒抑制不完全和形成抗藥性。此外，抗病毒藥物如奈韋拉平、依發(fā)韋侖會通過誘導細胞色素P450系統(tǒng)降低美沙酮的濃度，在某些患者中出現(xiàn)阿片戒斷癥狀（多在開始治療后的4-8天出現(xiàn)）。故在開始新的抗病毒治療后，應對這些患者開展經常性的醫(yī)學評估，以監(jiān)控戒斷癥狀。
（六）療效的評估
治療的有效與否主要是通過以下三個方面進行評估：病毒學指標、免疫學指標和臨床癥狀，病毒學的改變是最重要的指標。
1．病毒學指標
對于應用HAART方案治療的患者，大多數患者血漿中病毒載量的水平4周內應下降1個log以上, 在治療后的3-6個月，病毒載量即可達到檢測不到的水平。
2．免疫學指標
經HAART治療3個月后，CD4+ T淋巴細胞計數與治療前相比增加了30%即提示治療有效，或在治療第一年后CD4+T淋巴細胞計數增長100個/mm3，提示治療有效。
3．臨床癥狀
當治療有效時，臨床癥狀能夠緩解，機會性感染的發(fā)病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。
（七）換藥的指征、原則
1．換藥的指征
（1）存在治療失敗的情況：
1） 經HAART 8周后，血漿中病毒載量比原水平降低沒有超過1 log c/ml或HAART 6個月后，血漿中病毒載量沒有降至“測不出”的水平；
2） 血漿中病毒載量經HAART治療已達到“測不出”的水平后又出現(xiàn)明顯反跳；
3） CD4+ T淋巴細胞計數不升高或治療過程中出現(xiàn)CD4+ T淋巴細胞計數下降且低于治療前的水平。
4）HAART過程中，患者仍反復出現(xiàn)機會性感染和/或HIV相關性疾病。
（2）出現(xiàn)ARV藥物的嚴重毒副作用：
如骨髓抑制、胰腺炎、重癥皮疹、高脂血癥、嚴重的肝功能異常等。
2．換藥的原則
（1）治療失敗的換藥原則
1）根據耐藥試驗結果進行分析后，對出現(xiàn)耐藥的藥物進行更換；
2）無法進行耐藥試驗，在可能的條件下應更換所有的治療藥物。
（2）因藥物毒副作用換藥的原則和方案（以我國現(xiàn)有藥物為基礎）
治療藥物 | 主要的毒副作用（換藥的原因） | 可更換的藥物 |
AZT | 骨髓抑制作用、嚴重的胃腸道反應 | d4T |
d4T | 外周神經炎、胰腺炎 | AZT |
脂肪丟失或脂肪重新分布 | ABC | |
NVP | 嚴重的肝損害 | EFV |
重癥（非致命性的皮疹） | EFV | |
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冀公網安備 13090202000217號
