科研項目
學齡兒童ADHD臨床實踐指南(第一部分)
學齡兒童ADHD臨床實踐指南(第一部分)
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
美國兒科學會注意缺陷多動障礙小組委員會
AAP ADHD小組委員會的組成
美國兒科學會（AAP）質量改善委員會負責人員的挑選，成立一個不同領域專家組成的注意力缺陷多動障礙（ADHD）小組委員會。
其人員組成包括：兒科專家、神經疾病學、心理學、兒童精神病學、兒童發(fā)育及教育等領域的專家，以及流行病和兒科臨床領域的專家。
ADHD診療指南提出的工作基礎
ADHD小組委員會在2年內進行多次一起討論，回顧目前關于ADHD診療的基本文獻（通過檢索medline，psyc-INFP數據庫、查找綜述文章列出的參考文獻、評定量表手冊以及小組委員會認可的文章，完成文獻搜集工作，選擇范圍僅包括1980-1997年以英文發(fā)表的文獻，研究對象限于6-12歲的兒童。），并設計一系列問題，以引導對社區(qū)和基層醫(yī)療機構中ADHD患病率、合并疾病發(fā)病率和幾種診斷方法和技術的應用進行循證醫(yī)學研究。在其研究結果的基礎上形成本指南。
指南中提出的建議都是以最佳數據為基礎的。小組委員會對建議所根據的質量和推薦的程度進行評級。
質量證據的分級為三等：好、中、差。
建議推薦的程度也為三等：強烈推薦：有優(yōu)質科學證據、或專家高度共識較強推薦：較好質量的證據、或專家共識一般推薦：更低質量的證據、或專家共識
臨床診療指南第一部分：
兒童ADHD的診斷與評價
美國兒科學會注意缺陷多動障礙小組委員會
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000：105（5）；1158-70注意缺陷多動障礙（ADHD）
ADHD 的核心癥狀包括注意缺陷、多動和沖動。于兒童期發(fā)病，但青春期（40%-70%）和成人期（30%-50）后仍可表現出相應癥狀。
是兒童最常見的神經行為障礙，也是學齡兒童患病率最高的慢性健康問題之一，可能會對兒童產生明顯的功能性影響，如導致學習困難、成績較差；與家庭成員和同齡兒童關系緊張及缺少自尊。
危害：低職業(yè)、低收入，物質濫用，反社會人格的高危人群。
兒童ADHD的診斷與評價
推薦1：6-12歲兒童，若有注意力缺陷、多動、易沖動、學習成績較差或行為異常，則醫(yī)生應該考慮進行ADHD評價。
證據等級：好； 推薦強度：強烈推薦
全科醫(yī)生對兒童的評價包括：標準病史和體格檢查；神經檢查；家庭評價（通過交談或使用ADHD特異性量表）；學校評價（使用教師用ADHD特異性量表）。
在臨床診室需注意：
缺乏家庭和學校環(huán)境壓力干擾的臨床診室，患兒的癥狀可能并不明顯。
一些問題有助于強化對ADHD的重視，并作為篩查的手段。
您的孩子在學校表現怎么樣？
您或老師發(fā)現孩子在學習上有任何困難嗎？
您的孩子在學校快樂嗎？
您對孩子在學校、家庭或與朋友玩耍時的行為感到擔憂嗎？
您的孩子完成課堂或家庭作業(yè)有困難嗎？
ADHD診斷標準
A 1或2
1）6項（或更多）以下注意力缺陷癥狀持續(xù)至少6個月，影響到患者的適應性，并與發(fā)育水平不同步
經常無法關注細節(jié)或在作業(yè)、工作或其他活動中粗心大意。
完成任務或玩耍時常常難以維持注意力。
與人交流時常常難以傾聽。
常常難以組織任務或活動。
常常逃避、不喜歡或不愿從事需長時間集中精神才能完成的事情（如學?；蚣彝プ鳂I(yè)）。
常常在完成任務或活動時丟三落西。
常常很容易被外來刺激分散精力。
日常活動中常常健忘。
2、6項（或更多）以多動-沖動癥狀持續(xù)至少6個月，影響到患者的適應性，并與發(fā)育水平不同步。
多動
在座位上常常手腳多動。
在課?；蚱渌蟊３肿坏膱龊铣３ｋx開座位。
常常在不適當的場合四處跑動或攀爬。
常常非常忙碌。
常常言語過多。
沖動
常常在問完問題之前即搶先作出未經思考的回答。
常常難以等待按順序做事情。
常常干擾或強迫他人。
7歲前即產生某些影響功能的多動-沖動或注意力缺陷癥狀。
某些癥狀至少在兩種環(huán)境中出現。
必須有明確的證確可以證明對社會、學?；蚵殬I(yè)功能產生有臨床意義的損害。
出現不僅僅見于廣泛的發(fā)育障礙、精神分裂或其他精神疾病的癥狀，且不被另一種精神疾病更好的解釋。
推薦2：對兒童ADHD的診斷要求滿足DSM-IV標準
證據等級：好；推薦強度：強烈推薦
DSM-IV標準定義了ADHD的3個亞型
注意力缺陷為主型ADHD（ADHD/I，滿足9項注意力缺陷型行為中的至少6項）
多動-沖動為主型ADHD（ADHD/HI，滿足9項多動-沖動型行為中至少6項）
混合型ADHD（ADHD/C，9項注意力缺陷型及多動-沖動型行為中均至少滿足6項）
滿足ADHD行為癥狀診斷標準但證實沒有功能缺陷的兒童不符合ADHD診斷
患者7歲之前即產生多動-沖動或注意缺陷癥狀。
ADHD的某些癥狀應該在兩個或更多環(huán)境中（如家庭和學校）均有出現，且持續(xù)至少6個月。
必須有明確證據證明，相關行為對社會、學?；蚵殬I(yè)功能產生有臨床意義的損害。
除外廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病的癥狀，且不能被另一種精神疾病更好解釋（如情緒障礙、焦慮癥或人格障礙）。
當遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標準的多動、沖動和注意力等兒童行為問題時…
老師、家長和兒童健康專家常常會遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標準的多動、沖動和注意力等兒童行為問題。
全科醫(yī)師診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-PC）兒童和青少年分冊為更常見的兒童行為問題提供了相關指導建議。
推薦3：對ADHD的評價要求有來自家長或監(jiān)護人的直接證據，包括各種環(huán)境下ADHD的核心癥狀、發(fā)病年齡、癥狀持續(xù)時間和功能損害程度。
證據等級：好；推薦強度：強烈推薦
醫(yī)生通過與家長交談或采用家長ADHD特異性量表獲得信息。
研究顯示，在對ADHD兒童與年齡匹配的正常兒童進行鑒別時ADHD特異性調查問卷和量表的優(yōu)勢比大于3、0（靈敏度和特異性大于94%）可以準確鑒別兒童是否可診斷ADHD.
推薦3A、3B
推薦3A：當對兒童進行ADHD評價時，量表的使用應根據臨床情況進行選擇（證據等級：好；推薦強度：強烈推薦）
與ADHD特異性量表不同，非特異性綜合問卷無法良好鑒別兒童是否有ADHD.
推薦3B：在診斷兒童ADHD時不推薦使用一般性量表，盡管其可能有其他方面的應用價值，（證據等級：好；推薦強度：強烈推薦）
為了對ADHD兒童與其他具有不同行為或學校問題的兒童進行鑒別，還需要對ADHD特異性和綜合量表的兒科應用進行更多研究。
推薦4：評價ADHD要求有直接來自老師（或學校的其他職業(yè)人員）的證據。
證據等級：好；推薦強度：強烈推薦
醫(yī)生通過與教師交談或采用教師ADHD特異性量表獲得信息。
研究顯示：教師用ADHD特異性量表可以準確鑒別兒童是否可診斷ADHD（靈敏度和特異度大于94%）。
診斷兒童ADHD時不推薦使用教師用綜合問卷和量表，這些寬泛的量表無法鑒別兒童是否有ADHD.
推薦5：評價兒童ADHD應該包括對共患病的評價。
證據等級：好；推薦強度：強烈推薦
接受ADHD評價的兒童常常伴隨多種其他心理和發(fā)育疾病。1/3 ADHD兒童有至少1種合并疾病。
共患疾病 估計患病率的可信區(qū)間%
對立違抗障礙 27.2-43.8
品行障礙 12.8-41.3
焦慮癥17.6-35.3
抑郁癥11、2-26、6
學習困難 12.0-60.0
推薦6：其他診斷試驗不適于常規(guī)用于ADHD的診斷。
證據等級：好；推薦強度：強烈推薦
其他診斷試驗對確診ADHD意義不大
定期對兒童進行高血鉛水平監(jiān)測對診斷ADHD沒有意義
甲狀腺水平異常與發(fā)生ADHD沒有顯著關系
目前文獻不支持在診斷ADHD時常規(guī)應用腦電圖檢查
目前證據不支持在診斷ADHD時采用目前的任何連續(xù)操作檢驗
將來研究的領域
進一步研究DSM－IV分型的有效性
診斷過程
結論：指南強調：
1）利用DSM-IV標準診斷。
2）獲取關于兒童在不止1個環(huán)境中的癥狀的重要性，尤其是學校。
3）對可能增加診斷或治療難度的共患疾病的鑒別。
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冀公網安備 13090202000217號
