護(hù)理動(dòng)態(tài)
多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)及健康教育
多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)及健康教育
【概述】
多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷且至少有一處損傷是危及生命的。
【臨床表現(xiàn)】
1．傷情復(fù)雜多變，多發(fā)傷傷情嚴(yán)重、變化快，其嚴(yán)重度不只是各?？茡p傷的簡(jiǎn)單相加。各部位創(chuàng)傷各有特點(diǎn)，且可相互掩蓋，致某一部位的傷情表現(xiàn)不明顯。
2. 休克發(fā)生率高。由于多發(fā)傷損傷范圍廣、創(chuàng)面大、失血多及隔離于第三間隙的液體量大，易發(fā)生低血容量性休克和創(chuàng)傷性休克，有時(shí)可與心源性休克（由于胸部外傷、心臟填塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致）同時(shí)存在。
3. 嚴(yán)重缺氧。多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者。
4. 感染發(fā)生率高。創(chuàng)傷后機(jī)體的免疫功能受抑制，傷口污染嚴(yán)重，缺血后腸道粘膜屏障功能減退導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，病人感染發(fā)生率很高。且感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。
【評(píng)估要點(diǎn)】
1. 受傷原因、致傷物種類、受傷部位等；損傷程度及性質(zhì)。
2. 生命體征，皮膚顏色、溫度等末梢循環(huán)情況。
3. 氣道是否通暢、呼吸情況。
4. 意識(shí)狀態(tài)。
5. 四肢有無活動(dòng)性出血，胸腹部是否存在傷口、有無閉合性內(nèi)臟器官損傷。
6. 有無致命性損傷：張力性氣胸、腦疝、上呼吸道梗阻、大出血等。
7. 各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血、尿檢查，影像學(xué)檢查，胸、腹穿刺檢查等。
8. 心理及社會(huì)支持狀況。
【護(hù)理診斷】
1. 體液不足：與創(chuàng)傷或失血過多有關(guān)。
2. 疼痛：與損傷致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)。
3. 潛在并發(fā)癥：感染、傷口出血。
4. 軀體移動(dòng)障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。
5. 皮膚完整性受損 與致?lián)p傷因子致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。
【護(hù)理措施】
1. 執(zhí)行危重癥疾病一般護(hù)理常規(guī)。
2. 立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察并記錄病情及生命
體征的變化。留置導(dǎo)尿以觀察并記錄尿量、尿色等。備齊搶救儀器設(shè)備及藥品，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。
3. 及時(shí)清理呼吸道異物或分泌物，保持通暢。給予氧氣吸入，必要時(shí)建立人工氣
道，呼吸機(jī)輔助呼吸。
4. 迅速建立兩條有效的外周靜脈通路或中心靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，合理補(bǔ)
充血容量，必要時(shí)給予輸血，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量。
5. 查找失血原因，控制活動(dòng)性出血，應(yīng)在抗休克的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。如懷疑是
內(nèi)出血引起的休克，應(yīng)在抗休克的同時(shí)緊急手術(shù)。
6. 保持各引流管通暢，注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，準(zhǔn)確記錄出入量。
7. 遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，緩解患者疼痛。觀察用藥效果。
8. 清醒患者及時(shí)給予溝通交流，合理解釋病情，取得患者及家屬的信任。
9. 各器官損傷的急救護(hù)理
（1） 顱腦損傷：應(yīng)注意觀察意識(shí)瞳孔、生命體征的變化，遵醫(yī)囑靜脈快速輸入
20%甘露醇、地塞米松。顱內(nèi)血腫要迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。
（2） 血?dú)庑?/a>應(yīng)盡快配合醫(yī)師放置胸腔閉式引流；張力性氣胸應(yīng)迅速在鎖骨中線第
二肋間行粗針頭穿刺減壓；開放性氣胸應(yīng)立即用無菌敷料閉合胸壁創(chuàng)面，對(duì)有反常呼吸的患者，用棉墊加壓固定胸壁。
（3） 腹部損傷：配合醫(yī)師行腹腔穿刺、床邊B超、腹部CT；準(zhǔn)備行剖腹探查術(shù)
的患者積極做好術(shù)前準(zhǔn)備；腹部有開放性傷口，局部做清創(chuàng)處理，以無菌敷料覆蓋，嚴(yán)禁脫出的內(nèi)臟還納腹腔，可用大塊無菌敷料覆蓋；留置尿管，觀察有無泌尿系統(tǒng)損傷、觀察循環(huán)灌注情況等。
（4） 骨與關(guān)節(jié)損傷：妥善包扎固定，做好術(shù)前準(zhǔn)備。
【健康教育】
1. 執(zhí)行危重癥疾病一般健康教育。
2. 對(duì)顱底骨折患者出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏，不能用棉球堵塞。處置時(shí)嚴(yán)格無菌操
作。
3. 指導(dǎo)有胸腔閉式引流的患者進(jìn)行有效的腹式呼吸或深呼吸。
4. 對(duì)腹部損傷的患者告知插胃管、尿管的意義，加強(qiáng)與患者的溝通交流，解除恐懼心理。
5. 向肢體骨折的患者，解釋肢體固定的必要性，安慰患者，鼓勵(lì)其配合治療。
【概述】
多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷且至少有一處損傷是危及生命的。
【臨床表現(xiàn)】
1．傷情復(fù)雜多變，多發(fā)傷傷情嚴(yán)重、變化快，其嚴(yán)重度不只是各?？茡p傷的簡(jiǎn)單相加。各部位創(chuàng)傷各有特點(diǎn)，且可相互掩蓋，致某一部位的傷情表現(xiàn)不明顯。
2. 休克發(fā)生率高。由于多發(fā)傷損傷范圍廣、創(chuàng)面大、失血多及隔離于第三間隙的液體量大，易發(fā)生低血容量性休克和創(chuàng)傷性休克，有時(shí)可與心源性休克（由于胸部外傷、心臟填塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致）同時(shí)存在。
3. 嚴(yán)重缺氧。多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者。
4. 感染發(fā)生率高。創(chuàng)傷后機(jī)體的免疫功能受抑制，傷口污染嚴(yán)重，缺血后腸道粘膜屏障功能減退導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，病人感染發(fā)生率很高。且感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。
【評(píng)估要點(diǎn)】
1. 受傷原因、致傷物種類、受傷部位等；損傷程度及性質(zhì)。
2. 生命體征，皮膚顏色、溫度等末梢循環(huán)情況。
3. 氣道是否通暢、呼吸情況。
4. 意識(shí)狀態(tài)。
5. 四肢有無活動(dòng)性出血，胸腹部是否存在傷口、有無閉合性內(nèi)臟器官損傷。
6. 有無致命性損傷：張力性氣胸、腦疝、上呼吸道梗阻、大出血等。
7. 各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血、尿檢查，影像學(xué)檢查，胸、腹穿刺檢查等。
8. 心理及社會(huì)支持狀況。
【護(hù)理診斷】
1. 體液不足：與創(chuàng)傷或失血過多有關(guān)。
2. 疼痛：與損傷致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)。
3. 潛在并發(fā)癥：感染、傷口出血。
4. 軀體移動(dòng)障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。
5. 皮膚完整性受損 與致?lián)p傷因子致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。
【護(hù)理措施】
1. 執(zhí)行危重癥疾病一般護(hù)理常規(guī)。
2. 立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察并記錄病情及生命
體征的變化。留置導(dǎo)尿以觀察并記錄尿量、尿色等。備齊搶救儀器設(shè)備及藥品，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。
3. 及時(shí)清理呼吸道異物或分泌物，保持通暢。給予氧氣吸入，必要時(shí)建立人工氣
道，呼吸機(jī)輔助呼吸。
4. 迅速建立兩條有效的外周靜脈通路或中心靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，合理補(bǔ)
充血容量，必要時(shí)給予輸血，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量。
5. 查找失血原因，控制活動(dòng)性出血，應(yīng)在抗休克的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。如懷疑是
內(nèi)出血引起的休克，應(yīng)在抗休克的同時(shí)緊急手術(shù)。
6. 保持各引流管通暢，注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，準(zhǔn)確記錄出入量。
7. 遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，緩解患者疼痛。觀察用藥效果。
8. 清醒患者及時(shí)給予溝通交流，合理解釋病情，取得患者及家屬的信任。
9. 各器官損傷的急救護(hù)理
（1） 顱腦損傷：應(yīng)注意觀察意識(shí)瞳孔、生命體征的變化，遵醫(yī)囑靜脈快速輸入
20%甘露醇、地塞米松。顱內(nèi)血腫要迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。
（2） 血?dú)庑?/a>應(yīng)盡快配合醫(yī)師放置胸腔閉式引流；張力性氣胸應(yīng)迅速在鎖骨中線第
二肋間行粗針頭穿刺減壓；開放性氣胸應(yīng)立即用無菌敷料閉合胸壁創(chuàng)面，對(duì)有反常呼吸的患者，用棉墊加壓固定胸壁。
（3） 腹部損傷：配合醫(yī)師行腹腔穿刺、床邊B超、腹部CT；準(zhǔn)備行剖腹探查術(shù)
的患者積極做好術(shù)前準(zhǔn)備；腹部有開放性傷口，局部做清創(chuàng)處理，以無菌敷料覆蓋，嚴(yán)禁脫出的內(nèi)臟還納腹腔，可用大塊無菌敷料覆蓋；留置尿管，觀察有無泌尿系統(tǒng)損傷、觀察循環(huán)灌注情況等。
（4） 骨與關(guān)節(jié)損傷：妥善包扎固定，做好術(shù)前準(zhǔn)備。
【健康教育】
1. 執(zhí)行危重癥疾病一般健康教育。
2. 對(duì)顱底骨折患者出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏，不能用棉球堵塞。處置時(shí)嚴(yán)格無菌操
作。
3. 指導(dǎo)有胸腔閉式引流的患者進(jìn)行有效的腹式呼吸或深呼吸。
4. 對(duì)腹部損傷的患者告知插胃管、尿管的意義，加強(qiáng)與患者的溝通交流，解除恐懼心理。
5. 向肢體骨折的患者，解釋肢體固定的必要性，安慰患者，鼓勵(lì)其配合治療。
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