2012布魯氏菌病診療指南（試行）

布魯氏菌?。ㄓ址Q布魯菌病，簡稱布?。┦怯刹剪斒暇腥疽鸬囊环N人畜共患疾病?；疾〉难颉⑴５纫咝笫遣疾〉闹饕獋魅驹?，布魯氏菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。急性期病例以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。慢性期病例多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)損害等。

布病是我國《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。

一、臨床表現(xiàn)及分期 潛伏期一般為l-3周，平均為2周。部分病例潛伏期更長。

（一）臨床表現(xiàn) 1.發(fā)熱：典型病例表現(xiàn)為波狀熱，常伴有寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀，可見于各期患者。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或夜間。 2.多汗：急性期病例出汗尤重，可濕透衣褲、被褥。 3.肌肉和關(guān)節(jié)疼痛：為全身肌肉和多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)疼痛。部分慢性期病例還可有脊柱（腰椎為主）受累，表現(xiàn)為疼痛、畸形和功能障礙等。 4.乏力：幾乎全部病例都有此表現(xiàn)。 5.肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急性期病例。 6.其他：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數(shù)病例可有心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

（二）臨床分期 1.急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個(gè)月以內(nèi)。 2.慢性期：病程超過6個(gè)月仍未痊愈。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚱?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，有時(shí)可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，少數(shù)病例紅細(xì)胞、血小板減少。

2.血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常。

（二）免疫學(xué)檢查

1.平板凝集試驗(yàn)：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗(yàn)（PAT)結(jié)果為陽性，用于初篩。

2.試管凝集試驗(yàn)（SAT)：滴度為1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50++及以上；或半年內(nèi)有布魯氏菌疫苗接種史，滴度達(dá)1∶100++及以上者。

3.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT)：滴度1∶10 ++及以上。

4.布病抗-人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s)：滴度l∶400 ++及以上。

（三）病原學(xué)檢查 血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯氏菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽性率較高，慢性期陽性率較低。

三、診斷及鑒別診斷

（一）診斷 應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。

1.疑似病例 符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例：

1.1 流行病學(xué)史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。

1.2 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。

2.臨床診斷病例 疑似病例免疫學(xué)檢查第1項(xiàng)（初篩試驗(yàn)）陽性者。

3.確診病例 疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查第2、3、4項(xiàng)中的一項(xiàng)及以上陽性和（或）分離到布魯氏菌者。

4.隱性感染病例 有流行病學(xué)史，符合確診病例免疫學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)。

（二）鑒別診斷

1.傷寒、副傷寒 傷寒、副傷寒患者以持續(xù)高熱、表情淡漠、相對(duì)脈緩、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現(xiàn)，而無肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、多汗等布病表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清肥達(dá)反應(yīng)陽性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，布病特異性檢查陰性。

2.風(fēng)濕熱 布病與風(fēng)濕熱均可出現(xiàn)發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛，但風(fēng)濕熱可見風(fēng)濕性結(jié)節(jié)及紅斑，多合并心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害極為少見。實(shí)驗(yàn)室檢查抗鏈球菌溶血素“O”為陽性，布病特異性檢查陰性。

3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 慢性布病和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均是關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作、陰天加劇。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多有風(fēng)濕熱的病史，病變多見于大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔積液少見，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，常合并心臟損害，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高，布病特異性實(shí)驗(yàn)室檢查陰性有助于鑒別。

4.其他 布病急性期還應(yīng)與結(jié)核病、敗血癥等鑒別，慢性期還應(yīng)與其他關(guān)節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒別。

四、治療

（一）一般治療 注意休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，高熱量、多維生素、易消化飲食，維持水及電解質(zhì)平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對(duì)癥治療。

（二）抗菌治療 治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時(shí)延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物（用法用量見附表）。治療過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。

1.急性期治療

1.1 一線藥物

多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。

1.2 二線藥物 不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用以下方案：多西環(huán)素合用復(fù)方新諾明或妥布霉素；利福平合用氟喹諾酮類。

1.3 難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類。

1.4 隱性感染病例是否需要治療目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議給予治療。

2.慢性期治療 抗菌治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，用法同急性期，部分病例需要2-3個(gè)療程的治療。

3.并發(fā)癥治療

3.1合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。 3.2 合并腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎(chǔ)上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對(duì)癥治療。

3.3 合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應(yīng)用的同時(shí)加用三代頭孢菌素類藥物；必要時(shí)給予外科治療。

4.特殊人群治療

4.1 兒童：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。8歲以上兒童治療藥物選擇同成年人。

4.2 孕婦：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。妊娠12周內(nèi)選用三代頭孢菌素類聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。

五、預(yù)后 急性期病例經(jīng)上述規(guī)范治療多可治愈，部分病例治療不及時(shí)或不規(guī)范可轉(zhuǎn)為慢性。 布病血清學(xué)檢測結(jié)果不作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

急性期

一線藥物

①多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+利福平600-900mg/次，1次/天，6周；

②多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+鏈霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。 可適當(dāng)延長療程

二線藥物

①多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+復(fù)方新諾明，2片/次，2次/天，6周； ②多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg ，8小時(shí)1次，1-2周

；③利福平600-900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；

④利福平600-900mg/次，1次/天，6周+環(huán)丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。

難治性病例 一線藥物+氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類

慢性期 同急性期 可治療2-3個(gè)療程

并發(fā)癥

合并 睪丸炎 抗菌治療同上 短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素

合并腦膜炎、心內(nèi)膜炎、血管炎、 脊椎炎等 上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合三代頭孢類藥物

對(duì)癥治療

特殊人群

兒童 利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周+復(fù)方新諾明兒科懸液（6周-5 個(gè)月）120mg、（6個(gè)月-5歲）240 mg、（6-8歲）480mg，2次/天，6周。 適當(dāng)延長療程。

8歲以上兒童治療藥物同成年人。

孕婦

① 妊娠12周內(nèi)：利福平 600-900mg/次，1次/天，6周+三代頭孢菌素類，2-3周；

② ②妊娠12周 以上：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+復(fù)方新諾明，2片/次，2次/天，6周。

復(fù)方新諾明有致畸或核黃疸的危險(xiǎn)。