重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南（一）

重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)患者是侵襲性真菌感染(invasivefungal infections, IFI)的高發(fā)人群，并且IFI日益成為導(dǎo)致ICU患者死亡的重要病因之一。為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)IFI有一個(gè)全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，以便指導(dǎo)和規(guī)范我國(guó)ICU醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，制定出《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》。

一、重癥患者IFI的流行病學(xué)

（一）ICU患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率

在過去的幾十年中ICU患者IFI的發(fā)病率不斷增加^[1]，約占醫(yī)院獲得性感染的8～15%^[2] 。以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌，分別占91.4%和5.9%。在美國(guó)，念珠菌血癥已躍居院內(nèi)血源性感染的第四位^[3]。研究顯示，器官移植受者真菌感染的發(fā)病率為20%～40%，而艾滋病患者發(fā)生真菌感染的可能性高達(dá)90%。盡管抗真菌的非藥物治療措施越來越受到重視，而且不斷有新的抗真菌藥物問世，但I(xiàn)FI的發(fā)病率仍有明顯升高的趨勢(shì)^[1-3]。

（二）ICU患者侵襲性真菌感染的重要病原菌

ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌為主，其中白念珠菌是最常見的病原菌(占40%～60%)。但近年來非白念珠菌(如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐漸增加。

侵襲性曲霉感染的發(fā)生率也在逐漸上升,占所有IFI的5.9%～12%^[4]。曲霉多存在于潮濕陰暗且缺乏通風(fēng)的環(huán)境中，其孢子飄浮于空氣中而易于被病人吸入。曲霉屬中最常見的是煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉，焦曲霉和土曲霉較少見。另外賽多孢霉屬、鐮孢霉屬、接合菌中的根霉屬和毛霉屬的感染率也有所增加^[5]。

（三）ICU患者侵襲性真菌感染的病死率

ICU患者IFI的病死率很高，僅次于血液病和腫瘤患者^[6]。侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%^[3，7]，而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達(dá)40%～75%^[2]，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其它念珠菌。

侵襲性曲霉感染病死率高達(dá)58%～90%，明顯高于念珠菌感染^[6-8]，是血液系統(tǒng)腫瘤和骨髓移植受者等免疫抑制患者死亡的主要原因。

（四）ICU患者侵襲性真菌感染的高危因素

在ICU 中，IFI除了可發(fā)生于存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制治療的患者，更多的則是發(fā)生在之前沒有免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者，這與疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹/免疫功能紊亂有關(guān)^[6,9-15]。ICU患者往往帶有多種插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多的生理屏障損害，因此使得正常定植于體表和體腔的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織和血液。

ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且復(fù)雜；②侵入性監(jiān)測(cè)和治療手段的廣泛應(yīng)用；③應(yīng)用廣譜抗生素；④常合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎(chǔ)疾??；⑤皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；⑥器官移植的廣泛開展；⑦腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；⑧ICU診治手段不斷提高，使重癥患者ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，也是IFI感染率增加的重要原因之一^[3]。

二、IFI常見病原真菌的特點(diǎn)

引起IFI的病原體可分為兩類：真性致病菌和條件致病菌。前者僅由少數(shù)致病菌組成，主要包括組織胞漿菌和球孢子菌，它們可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受損的病人中，由真性致病菌所致的感染常為致命性的。條件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受損的宿主。念珠菌、曲霉、隱球菌和毛霉是最常見引起IFI的病原菌。

（一）致病性念珠菌

念珠菌是最常見的一類條件致病菌，常見的致病性念珠菌（假絲酵母菌）有：白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。

念珠菌培養(yǎng)產(chǎn)生酵母樣菌落。顯微鏡下，念珠菌在玉米吐溫瓊脂培養(yǎng)基上除光滑念珠菌外大部分均可產(chǎn)生假菌絲及芽孢，白念珠菌還可產(chǎn)生厚膜孢子。在37℃血清中培養(yǎng)2～3h，可長(zhǎng)出芽管，是重要的實(shí)驗(yàn)室鑒別特征。

念珠菌廣泛存在于自然界中，大多無致病性。作為人體的正常菌群，只有在機(jī)體防御機(jī)制受損時(shí)才會(huì)引起疾病。其毒力由多種因素決定，包括念珠菌與組織的黏附性、念珠菌酵母相-菌絲相的雙相性等，同時(shí)念珠菌感染與機(jī)體防御功能密切相關(guān)。

（二）致病性曲霉

曲霉為條件致病菌，致病性曲霉的種群主要包括煙曲霉，黃曲霉，土曲霉等。曲霉的鑒定主要還是依賴形態(tài)學(xué)特征，通常以菌落形態(tài)和分生孢子頭的顏色進(jìn)行群的劃分，然后以分生孢子的形態(tài)、顏色；產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)的數(shù)目；頂囊的形態(tài)以及有性孢子的形態(tài)等進(jìn)行種的鑒定。強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)條件的標(biāo)準(zhǔn)化，常用的培養(yǎng)基為察氏瓊脂或察氏酵母浸膏瓊脂。

曲霉孢子約2～5μm大小，易在空氣中懸浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻竇最易受累，依據(jù)宿主的免疫狀態(tài)可產(chǎn)生多種不同的臨床類型。在免疫功能正常個(gè)體，曲霉可成為過敏原或引起肺或鼻竇的限局性感染；在免疫功能受損患者，曲霉可在肺部或鼻竇處大量生長(zhǎng)，然后播散至身體其它器官。

（三）致病性隱球菌

隱球菌屬中新生隱球菌是最常見的致病菌，它包括兩個(gè)變種，即新生隱球菌新生變種和格特變種。前者廣泛分布于世界各地，常存在于鴿糞等鳥類的排泄物中，幾乎所有的艾滋病患者并發(fā)的隱球菌感染都是由該變種引起。后者主要分布于熱帶、亞熱帶地區(qū)，可從桉樹中分離到。

新生隱球菌培養(yǎng)產(chǎn)生奶油色酵母樣菌落，顯微鏡下可見到球形或橢圓形酵母細(xì)胞，直徑2～5μm，第一代培養(yǎng)物有時(shí)可見小的莢膜。腦脊液直接涂片，可見到隱球菌的酵母細(xì)胞有較寬的莢膜。

健康人對(duì)該菌有免疫力,只有當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病原菌才易于侵入人體致病。該菌最常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可引起嚴(yán)重的肺部病變，其主要感染途徑為呼吸道。隱球菌病好發(fā)于AIDS、糖尿病、晚期腫瘤、SLE、器官移植等患者。

（四）雙相真菌

雙相真菌是指在人體和37℃條件下產(chǎn)生酵母相，而在27℃條件下產(chǎn)生菌絲

相的一類真菌，為原發(fā)性病原真菌。主要包括申克孢子絲菌、馬內(nèi)菲青霉、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子絲菌病多為皮膚外傷后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染，但絕大多數(shù)感染者無癥狀，為自限性疾病，少數(shù)患者可發(fā)展為嚴(yán)重的系統(tǒng)性損害。

（五）致病性接合菌

接合菌綱包括毛霉目和蟲霉目。其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、根霉、根毛霉和犁頭霉。蟲霉目的致病菌有蛙糞霉和耳霉，主要通過微小外傷和昆蟲叮咬而感染。

接合菌可引起接合菌病。毛霉目所致感染最為常見，又稱毛霉病。其發(fā)病有多種易感因素，如高血糖、代謝性酸中毒、大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、白細(xì)胞減少等。大多數(shù)患者通過吸入空氣中毛霉孢子而感染，其次是食入或外傷致病，肺和鼻竇最常受累。

（六）卡氏肺孢子菌

卡氏肺孢子菌(Pneumocystiscarinii, Pc)主要引起肺部感染，稱為卡氏肺孢子蟲肺炎又稱肺孢子蟲病。主要見于艾滋病和免疫功能受損患者。

關(guān)于Pc的分類學(xué)地位, 迄今仍有爭(zhēng)議。近年來分子生物學(xué)研究顯示Pc與真菌有平均60%的相似性, 而與原蟲只有20%的相似性，支持Pc為真菌的觀點(diǎn)。該菌目前尚不能在體外培養(yǎng)獲得，主要依靠直接涂片六胺銀染色診斷。PCR技術(shù)可作為輔助診斷手段。

三、IFI定義

侵襲性真菌感染系指真菌侵入人體組織、血液并在其中生長(zhǎng)繁殖引致組織臟器損害、功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理及病理生理過程。對(duì)于重癥患者侵襲性真菌感染的定義尚無統(tǒng)一定論，危險(xiǎn)（宿主）因素，臨床特征以及微生物檢查構(gòu)成了此定義的基礎(chǔ)。

四、重癥患者IFI的診斷

重癥患者IFI的診斷分3個(gè)級(jí)別，即確診、臨床診斷、擬診。

由危險(xiǎn)（宿主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)四部分組成。組織病理學(xué)仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

（一）確診IFI

1、深部組織感染

經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔/器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué)證據(jù)（鏡檢/培養(yǎng)或特殊染色）^[16]。

2、真菌血癥

血液真菌培養(yǎng)陽性，并排除污染。

3、導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥

對(duì)于深靜脈留置的導(dǎo)管行體外培養(yǎng)，當(dāng)導(dǎo)管尖（長(zhǎng)度5cm）半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>15CFU,或定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞10²CFU，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其它部位的感染可確診^[17，18]。若為隧道式或抗感染導(dǎo)管，有其特殊的定義,可參見相應(yīng)的導(dǎo)管相關(guān)性感染指南。

（二）臨床診斷IFI

至少符合1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素，可能感染部位的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征及1項(xiàng)微生物學(xué)檢查。

（三）擬診IFI

至少符合1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素，1項(xiàng)微生物學(xué)檢查或可能感染部位的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征。

（四）診斷IFI的參照標(biāo)準(zhǔn)

1、危險(xiǎn)（宿主）因素：

（1）無免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者，經(jīng)抗生素治療72-96小時(shí)仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的屬于高危人群

① 患者因素：

a、老年（大于65歲）、營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重燒傷/創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等基礎(chǔ)情況^[6,19-24]。

b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持續(xù)定植^[18,25,26]。

持續(xù)定植指每周至少有2次在非連續(xù)部位的培養(yǎng)顯示陽性；多部位定植指同時(shí)在≥2個(gè)部位分離出真菌，即使菌株不同。

若有條件，高?；颊?次/周篩查包括胃液、氣道分泌物、尿、口咽拭子、直腸拭子5個(gè)部位，標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，計(jì)算陽性標(biāo)本所占的比例。當(dāng)定植指數(shù)（CI）≥0.4或校正定植指數(shù)（CCI）≥0.5時(shí)有意義。對(duì)于CI的診斷閾值為口咽/直腸拭子標(biāo)本培養(yǎng)≥1CFU/mL、胃液/尿≥10² CFU/mL、痰≥ 10⁴CFU/mL；對(duì)于CCI則需口咽/直腸拭子標(biāo)本培養(yǎng)≥10² CFU/mL；胃液/尿/痰≥10⁵CFU/mL^[27,28]。

② 治療相關(guān)性因素：
a、各種侵入性操作：

機(jī)械通氣>48小時(shí)、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管/氣管切開、包括腹膜透析在內(nèi)的血液凈化治療等^[26,26-32]。

b、藥物治療：

使用3種抗生素/廣譜抗生素、多成分輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、任何劑量的激素治療等^{[29，32-39]}。

c、高危腹部外科手術(shù)：

包括下列情況：消化道穿孔>24小時(shí)、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等^{[22，29，40，41]}。

（2）存在免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者（如：血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植/異基因造血干細(xì)胞移植、存在移植物抗宿主病等），當(dāng)出現(xiàn)體溫>38或<36℃，滿足下列條件之一的屬于高危人群

① 存在免疫功能抑制的證據(jù)，指有以下情況之一^{[13，42-45]}：

a、中性粒細(xì)胞缺乏（<0.5×10⁹/L）且持續(xù)10天以上；

b、之前60天內(nèi)出現(xiàn)過粒缺并超過10天；

c、之前30天內(nèi)接受過或正在接受免疫抑制治療或放療（口服免疫抑制劑>2周或靜脈化療>2個(gè)療程）；

d、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（靜脈或口服相當(dāng)于強(qiáng)的松0.5mg/kg/d以上>2周）。

② 高危的實(shí)體器官移植受者,如^[46-51]：

a、肝移植伴有下列危險(xiǎn)因素：

再次移植、術(shù)中大量輸血、移植后早期（3天內(nèi)）出現(xiàn)真菌定植、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、腎功能不全、移植后繼發(fā)細(xì)菌感染等。

b、心臟移植伴有下列危險(xiǎn)因素：

再次手術(shù)、CMV感染、移植后需要透析、病區(qū)內(nèi)在2個(gè)月內(nèi)曾有其他患者發(fā)生侵襲性曲霉感染等。

c、腎移植伴有下列危險(xiǎn)因素:

年齡＞40歲、糖尿病、CMV感染、移植后伴細(xì)菌感染、術(shù)后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥等。

d、肺移植伴有下列危險(xiǎn)因素：

術(shù)前曲霉支氣管定植、合并呼吸道細(xì)菌感染、CMV感染、皮質(zhì)類固醇治療等。

③ 滿足上述在無免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病患者中所列的任一條危險(xiǎn)因素。

2、臨床特征：

（1）主要特征：存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。

如：侵襲性肺曲霉感染（IPA）的影像學(xué)特征包括：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影；光暈征（Halo sign）；新月形空氣征(air-crescent sign)；實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等。是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類、病程所處的階段、機(jī)體的免疫狀態(tài)，ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影像學(xué)表現(xiàn)^{[14，52-54]}。

（2）次要特征：滿足可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少一項(xiàng)支持感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（常規(guī)或生化檢查）三項(xiàng)中的兩項(xiàng)^[55]。如：

① 呼吸系統(tǒng)：

近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、肺內(nèi)濕羅音等）；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤(rùn)影。

② 腹腔：

具有彌漫性/局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如：腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常（如：WBC>200 mm³）。

③ 泌尿系統(tǒng)：

具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常(男性WBC>5個(gè)/HP,女性>10個(gè)/HP）；對(duì)于留置尿管超過7天的患者，當(dāng)有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團(tuán)塊樣物漂浮或沉于尿袋時(shí)也應(yīng)考慮。

④ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如：精神異常、癲癇、偏癱、神經(jīng)根癱瘓、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，而未見病原體及惡性細(xì)胞。

⑤ 血源性：

當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染^{[18，56，57]}。

3、微生物學(xué)檢查：

所有標(biāo)本應(yīng)為新鮮、合格標(biāo)本；其檢測(cè)手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基于非培養(yǎng)的診斷技術(shù)。包括：

（1）血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性；

（2）血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診）；

（3）未留置尿管情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；

（4）直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿>10⁵/ml）；

（5）更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿>10⁵/ml）；

（6）氣道分泌物（包括經(jīng)口、氣管插管、BAL、PSB等手段獲取的標(biāo)本）直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性；

（7）經(jīng)胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性；

（8）經(jīng)腦室引流管留取的標(biāo)本直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或培養(yǎng)陽性。

（9）血液標(biāo)本半乳甘露聚糖抗原（GM）或1，3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）檢測(cè)連續(xù)兩次陽性^{[14，50，58]}。