妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛?/span>糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病，又稱為妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病機(jī)會(huì)增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜。對(duì)母兒均有較大危害，必須引起重視。

一、妊娠對(duì)母嬰的影響

1.妊娠對(duì)糖尿病的影響

      妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。孕早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)低血糖。

2.糖尿病對(duì)妊娠的影響

妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。病情較重或血糖控制不良者，對(duì)母兒影響極大，母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍較高。

3.對(duì)孕婦的影響

（1）高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%～30%。

（2）發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。GDM并發(fā)妊娠高血壓疾病可能與存在嚴(yán)重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及高胰島素血癥有關(guān)。

（3）感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。未能很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染，感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。

（4）羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。

（5）因巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高。

（6）易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。由于妊娠期復(fù)雜的代謝變化.加之高血糖及胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，代謝紊亂進(jìn)一步發(fā)展到脂肪分解加速，血清酮體急劇升高，進(jìn)一步發(fā)展為代謝性生酸中毒。

（7）GDM孕婦再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%。遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加，17%～63%將發(fā)展為2型糖尿病。

4.對(duì)胎兒的影響

（1）巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%～42%。其原因?yàn)樵袐D血糖高，胎兒長(zhǎng)期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中.促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀干過度發(fā)育。

（2）胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）發(fā)生率為21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用，導(dǎo)致孕早期胚胎發(fā)育落后。

（3）易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)。早產(chǎn)發(fā)生率為10%～25%。

（4）胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦，嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7～10倍，與受孕后最初數(shù)周高血糖水平密切相關(guān)，是構(gòu)成圍生兒死亡的重要原因。

5.對(duì)新生兒的影響

（1）新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高。

（2）新生兒低血糖新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。

二、臨床表現(xiàn)

妊娠期有多飲、多食、多尿癥狀，或外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重>90kg，本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒者。

三、診斷

在孕早期檢查靜脈血的空腹血糖，及時(shí)將孕前漏診的糖尿病診斷出來，排除糖尿病合并妊娠，如果孕早期空腹血糖≥7.0 mmol/L，則診斷為孕前糖尿病。

孕早期血糖正常，在孕24周后直接做糖耐量實(shí)驗(yàn)(即OGTT)檢查血糖情況，具體做法：OGTT前三天正?；顒?dòng)、正常飲食，抽血前一天晚上晚餐后禁食8-10小時(shí)，第二天晨空腹先抽一次血，然后在5分鐘內(nèi)喝完含75g葡萄糖的液體300ml，服糖后1小時(shí)、2小時(shí)分別抽血，結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)是5.1-10.0-8.5mmol/L，只要有一項(xiàng)達(dá)到或超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為妊娠期糖尿病。

四、孕期糖尿病管理

孕期糖尿病管理--“五駕馬車”即健康教育、醫(yī)學(xué)飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法（30-40min）、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)。飲食、運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)血糖不達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用胰島素。

五、分娩時(shí)機(jī)及方式

   （一）分娩時(shí)機(jī)

   1．不需要胰島素治療的GDM孕婦，無(wú)母、兒并發(fā)癥的情況下，孕39周后收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，等到預(yù)產(chǎn)期，不自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。

   2．孕前糖尿病及應(yīng)用胰島素治療的GDM者，如果血糖控制良好，孕37—38周收入院，妊娠38周后，檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠。

   3．有死胎、死產(chǎn)史：或并發(fā)先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。

   4．糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。

   （二）分娩方式

     糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。

     選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或胎兒生長(zhǎng)受限( FGR)、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

    頤和為產(chǎn)保健科正在籌建開設(shè)妊娠期糖尿病一日門診，擬于8月份正式開診，歡迎屆時(shí)咨詢就診。