工作小組成員（按姓氏筆劃）

萬獻堯 李元忠 湯耀卿 劉大為 安友仲 林洪遠 許媛

賈建國 于凱江 馬曉春 李維勤 管向東 嚴靜 曹相原邱海波

目 錄

1 危重癥與營養(yǎng)支持

1.1 營養(yǎng)支持概念的發(fā)展

1.2 危重病人營養(yǎng)支持目的

1.3 危重病人營養(yǎng)支持原則

1.4 營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

1.5 危重病人能量補充原則

2 腸外營養(yǎng)支持（PN）

2.1 應(yīng)用指征；

2.2 經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；

2.3 腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估

3.4 常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇

4 不同危重病人的代謝特點與營養(yǎng)支持原則

4.1 sepsis/MODS病人的營養(yǎng)支持

4.2 創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持

4.3 急性腎功能衰竭（ARF）病人的營養(yǎng)支持

4.4 肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持

4.5 急性重癥胰腺炎（SAP）病人的營養(yǎng)支持

4.6 急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持

4.7 心功能不全病人的營養(yǎng)支持

5 營養(yǎng)支持的相關(guān)問題

5.1特殊營養(yǎng)素的藥理作用

5.1.1谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用

5.1.2 精氨酸在重癥病人的應(yīng)用

5.1.3 魚油在重癥病人的應(yīng)用

5.2 重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療

5.3 生長激素在重癥病人的應(yīng)用

6 附表—主要營養(yǎng)制劑成分與含量

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分

表2 氨基酸注射液

表3 脂肪乳劑注射液

1.危重癥與營養(yǎng)支持

1.1 營養(yǎng)支持概念的發(fā)展

現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個世紀的歷史。數(shù)十年來大量強有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時間和醫(yī)療費用的支出；而早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時間與費用。

近年來，雖然醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降。其原因包括：社會人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用；嚴重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙重癥病人進食；部分慢性病人往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估。因此，臨床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。

重癥醫(yī)學(xué)是對住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營養(yǎng)支持是重要的手段。

早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充，隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響。例如不同蛋白質(zhì)（氨基酸）對于細胞生長與修復(fù)、多種酶系統(tǒng)活性、核酸代謝、細胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能影響各異；而不同脂質(zhì)的代謝則對于細胞膜的功能和穩(wěn)定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過程有著不同的作用。碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時期的代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。因此，現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。

1.2 危重病人營養(yǎng)支持目的

供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。

1.3 危重病人營養(yǎng)支持原則

嚴重應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0 kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10％）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。并成為獨立因素影響危重癥預(yù)后。臨床研究表明，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入不足（underfeeding）和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機。此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。存在嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質(zhì)血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。

應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養(yǎng)支持（EN、PN），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。

推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）

推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級）

推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級）

(1) Villet S, ChioleroRL, Bollmann MD, et al. Negativeimpact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICUpatients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.

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1.4 營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition, PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（enteralnutrition, EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。這種轉(zhuǎn)換是基于我們對營養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認識。設(shè)計較好的RCT及有外科病人的薈萃分析結(jié)果顯示，PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險比要接受PN者為低。有關(guān)營養(yǎng)支持時機的臨床研究顯示，早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短等。但并非所有重癥病人均能獲得同樣效果。特別是在比較EN與PN對預(yù)后改善、降低住院時間與機械通氣時間等方面，尚缺乏有力的證據(jù)。這可能與多種因素有關(guān)，如所患疾病的情況、營養(yǎng)供給量及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。有關(guān)外科重癥病人營養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營養(yǎng)支持，其余的10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對適應(yīng)癥。應(yīng)該指出，重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧性調(diào)查（MICU）顯示接受僅有50％左右接受EN的重癥病人可達到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25 kcal/kg•day）。

對于合并腸功能障礙的重癥病人，腸外營養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示，合并有營養(yǎng)不良，而又不能通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的重癥病人，如不給予有效的PN治療，死亡危險將增加3倍。

總之，經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。

推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）

推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。 （C級）

(6) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared withparenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr , 2001,74:534-42.

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1.5 危重病人能量補充原則

合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障。有關(guān)應(yīng)激后能量消耗測定的臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25 kcal/kg•day，第二周可增加至40 kcal/kg•day。創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kg•day，某些病人第二周可高達55 kcal/kg•day。大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但這并非是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能量供給目標(biāo)。不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在20～25 kcal/kg/day，被認為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標(biāo)。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對ICU病人來說，營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計算所需能量。

對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達30～35 kcal/kg•day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。

由于重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響EN的有效實施而導(dǎo)致喂養(yǎng)不足（underfeeding），并使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高。近年來多中心研究證明，根據(jù)營養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人達到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實施。

推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg•day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?/span>30-35 kcal/kg•day）。（C級）

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2 腸外營養(yǎng)支持（PN）

2．1 應(yīng)用指征

不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險增加3倍。薈萃分析表明：早期PN支持（入ICU或創(chuàng)傷后24小時內(nèi)）與延遲的EN相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。腸外營養(yǎng)支持是合并有腸功能障礙病人治療的重要組成部分。近年來，隨著腸外營養(yǎng)了解的深入，特別是對“過度喂養(yǎng)”危害的認識，使PN實施的安全有效性大大提高，成為任何原因?qū)е挛改c道不能使用的ICU病人發(fā)的營養(yǎng)支持方式。

胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteral nutrition, PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。

存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：①早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥；④嚴重高血糖尚未控制。

推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）

(1) BragaM, Gianotti L, Gentilini O, et al.Feeding the gut early after digestivesurgery:results of a nine-year experience. Clin Nur 2002; 21:59-65

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(4) Marik,PE.; Zaloga, GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematicreview[Clinical Investigations] Criti Care med. 2001,29:2264-2270

2．2 經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則

【碳水化合物】

碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。

嚴重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO₂的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔(dān)和淤膽發(fā)生等。特別是對合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人，且葡萄糖供給量對于CO₂產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例?？傊?/span>葡萄糖的供給應(yīng)參考機體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認識，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。

推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。（C級）

(5) WolfeRR & Martini WZ Changes in intermediary metabolism in severe surgicalillness. World Journal of Surgery 2000; 24, 639–647.

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