肝硬化門(mén)靜脈高壓癥介入治療小知識(shí)

　　對(duì)已經(jīng)發(fā)展成肝硬化、特別是中晚期肝硬化的患者來(lái)說(shuō)，治療的重點(diǎn)主要是針對(duì)并發(fā)癥的治療，比如食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾功能亢進(jìn)、肝性腦病、肝腎綜合癥，其次就是肝癌的早發(fā)現(xiàn)、早診治。對(duì)我們介入工作者來(lái)說(shuō)，門(mén)靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張、脾亢、腹水以及肝癌的介入治療都是日常重要工作。其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是臨床常見(jiàn)危急重癥、是肝硬化患者主要死因，也是我們介入治療重點(diǎn)攻克的難題。

　　門(mén)脈高壓癥所致食管胃底靜脈曲張破裂出血就好像發(fā)洪水，河流上流不斷來(lái)水，而如果下流河道堵塞不同，就會(huì)造成水位越來(lái)越高、壓力越來(lái)越高，最終洪水沖破河堤引發(fā)水災(zāi)。來(lái)源于脾臟和腸道的血流匯入肝臟門(mén)靜脈，肝硬化患者門(mén)靜脈血流不暢造成門(mén)靜脈高壓、血液經(jīng)側(cè)枝循環(huán)回流心臟，食管胃底靜脈曲張就是側(cè)枝循環(huán)的一支，當(dāng)門(mén)脈內(nèi)壓力增高到一定程度時(shí)，就會(huì)引起食管胃底靜脈曲張破裂，導(dǎo)致嘔血、便血，甚至造成失血性休克、死亡。

　　我國(guó)先民在多年和洪水的斗爭(zhēng)中總結(jié)出豐富的經(jīng)驗(yàn)，主要有幾類(lèi)方法，一是堵塞：通過(guò)加固河道、堵塞決堤口防治水災(zāi);二是疏通、分洪：通過(guò)疏通河道，增加河流排水能力，或者把洪水引往他處，這就好像大禹治水，傳說(shuō)先后挖了九條大河，才把洪水排走;三是限流：在河流上游修建水庫(kù)，減少洪水下泄，三峽大壩主要功能就是如此，攔截上游洪水，減少長(zhǎng)江中下游洪水。

大禹治水

　　而介入治療食管胃底靜脈曲張類(lèi)似于抗洪，也主要是這三種方法，一是斷流：直接把出血血管阻斷或者堵塞，達(dá)到止血目的，比如經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞、BRTO、內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張硬化劑治療、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張套扎治療;二是分流：在肝靜脈和門(mén)靜脈之間放置支架，將門(mén)脈血流通過(guò)支架直接引回心臟，達(dá)到降低門(mén)脈壓力控制出血，這就是經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈支架置入分流術(shù)(TIPS)，也是我們今天要介紹的內(nèi)容;三是限流：如之前介紹的部分脾動(dòng)脈栓塞，脾臟部分栓塞后脾供血減少，匯入門(mén)靜脈血液減少，門(mén)靜脈壓力下降，食管胃底靜脈曲張也能得到一定緩解。

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈支架置入分流術(shù)(TIPSS)原理

　　正常門(mén)靜脈血流進(jìn)入肝臟后，經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)，匯合成肝靜脈最終回流心臟，而肝硬化患者肝內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)紊亂、受壓，血液回流不暢，造成門(mén)靜脈高壓，繼而形成食管胃底靜脈曲張，當(dāng)壓力超過(guò)一定程度時(shí)，曲張靜脈就容易破裂出血。TIPS術(shù)原理是通過(guò)穿刺頸內(nèi)靜脈后插管，經(jīng)上腔靜脈、右心房、下腔靜脈選擇到肝靜脈，在肝臟內(nèi)從肝靜脈向門(mén)靜脈穿刺，并用球囊擴(kuò)張?jiān)诟蝺?nèi)建立隧道，最后在隧道內(nèi)置入支架，這樣門(mén)靜脈血流直接經(jīng)支架流入肝靜脈并回流心臟，最終門(mén)脈壓力下降、食管胃底靜脈曲張減輕，出血得到控制。

　　當(dāng)然，TIPS也不是適合所有食管胃底靜脈曲張患者，對(duì)肝功能太差、凝血功能欠佳、心功能不好、有肝性腦病的患者不建議治療，而且TIPS術(shù)后需要長(zhǎng)期抗凝，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成、支架堵塞，為了預(yù)防術(shù)后肝性腦病，初期需要控制高蛋白飲食。

肝硬化門(mén)脈高壓，食管胃底靜脈曲張，出血風(fēng)險(xiǎn)高

TIPS術(shù)后，門(mén)脈血液直接經(jīng)支架回心，壓力下降，靜脈曲張減輕

TIPS病例分享

　　患者老年男性，半年前出現(xiàn)嘔血、黑便，診斷肝硬化失代償期、食管胃底靜脈曲張破裂出血，在北京市內(nèi)某著名三甲醫(yī)院國(guó)家消化中心行內(nèi)鏡下組織膠及套扎治療，此次復(fù)查入院。

胃鏡：食管多條靜脈曲張

胃鏡：胃底靜脈曲張伴糜爛滲血

CT：肝右后葉占位性病變，結(jié)合AFP增高，考慮原發(fā)性肝癌可能

門(mén)靜脈內(nèi)大范圍血栓形成

　　患者內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療后復(fù)發(fā)，有再次出血風(fēng)險(xiǎn)，合并門(mén)脈內(nèi)大范圍血栓，不宜再次內(nèi)鏡下治療，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變，考慮原發(fā)性肝癌可能，經(jīng)多方會(huì)診、周密考慮后，決定同時(shí)行TIPS+肝動(dòng)脈栓塞化療。

從肝靜脈穿刺門(mén)靜脈成功，門(mén)靜脈造影：綠色箭頭為門(mén)脈主干、黃色箭頭為門(mén)脈內(nèi)血栓、紅色箭頭為連接食管胃底靜脈曲張的胃冠狀靜脈，彈簧圈栓塞胃冠狀靜脈栓塞

球囊擴(kuò)張肝內(nèi)穿刺道，箭頭所示為穿刺道壓跡

　　置入支架(紅色箭頭之間)后造影：門(mén)脈血液經(jīng)支架回心，胃冠狀靜脈不顯影

TIPS完成后，再行肝癌栓塞化療

肝動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫瘤染色，紅圈所示

找到腫瘤供血?jiǎng)用}，并行栓塞化療

栓塞后肝動(dòng)脈造影：腫瘤染色消失

　　此患者肝癌動(dòng)脈供血不是很豐富，單純行肝動(dòng)脈栓塞化療效果可能欠佳，待此次病情恢復(fù)后，序貫肝癌射頻消融治療，可取得更好效果。